Cancerul de rect continuă să fie una dintre cele mai frecvente forme de cancer digestiv. În ultimii ani, incidența cazurilor este în creștere cu aproximativ 3% anual în rândul populației tinere de până în 50 de ani, iar pentru perioada 2010-2030 este previzionată o creștere de până la 124%.
Tratamentul oncologic asociat intervenției chirurgicale oferă soluția terapeutică cu cea mai mare șansă de vindecare pentru pacienții diagnosticați în stadii localizate sau local avansate. În ultimii ani, chirurgia colorectală a evoluat spectaculos, oferind soluții personalizate pentru fiecare pacient, de la excizii locale minim invazive, până la intervenții complexe de rezecție și reconstrucție pelvină a tubului digestiv, cu evitarea anusului contra naturii (stomei) și diminuarea disfuncțiilor urinare și sexuale. Alegerea tehnicii depinde de caracteristicile tumorii și ale pacientului, de tehnologie și, mai ales, de experiența echipei multidisciplinare, adevărata măsură a performanței unui centru de chirurgie colorectală fiind capacitatea de a oferi toate variantele terapeutice și de a o alege corect pe cea potrivită.
În cadrul Băneasa Tumor Center Hospital, parte din Leventer Medical Group, pacienții cu cancer de rect beneficiază de acces la opțiuni moderne de diagnostic și tratament chirurgical, incluzând endoscopie flexibilă standard, chirurgie endoscopică transanală (TEO și TAMIS), chirurgie laparoscopică sau chirurgie robotică.
Cea mai dificilă operație în chirurgia rectului
Echipa coordonată de Conferențiar Universitar Dr. Florin Grama, Fellow al Societății Europene de Chirurgie Colorectală (FESCP) și al Colegiului American de Chirurgie (FACS), coordonator al Departamentului de Chirurgie Colorectală din cadrul Băneasa Tumor Center Hospital, adaptează strategia operatorie în funcție de particularitățile fiecărui caz, urmărind permanent echilibrul dintre radicalitatea oncologică și rezultatul funcțional. O intervenție realizată recent în cadrul Băneasa Tumor Center Hospital, parte din Leventer Medical Group, arată cum poate fi folosită chirurgia robotică în operații de mare complexitate pentru pacienții cu tumori rectale.
Conf. Univ. Dr. Florin Grama și echipa sa au efectuat o rezecție ultrajoasă de rect cu excizie completă de mezorect și rezecție parțială de sfincter anal intern, prin abord combinat robotic și transanal. Intervenția a inclus atât etapa de rezecție a tumorii, cât și reconstrucția digestivă complexă prin anastomoza coloanală standard, pacientul fiind externat după doar 4 zile de spitalizare.
Operația, realizată la un pacient tânăr, supraponderal, diagnosticat cu o tumoră rectală inferioară localizată la 3 cm de orificiul anal, reprezintă una dintre cele mai complexe aplicații ale chirurgiei robotice în cancerul de rect și asigură, la final, o eficiență oncologică optimă, precum și reconstruirea continuității digestive și prezervarea funcției sexuale.
„Chirurgia modernă a cancerului de rect înseamnă mult mai mult decât efectuarea unei rezecții sau a unei anastomoze. Înseamnă să alegi pentru fiecare pacient intervenția care îi oferă cele mai mari șanse de vindecare și cea mai bună funcționalitate pe termen lung. Uneori cea mai bună soluție este păstrarea sfincterului anal, alteori o stomă definitivă poate oferi o calitate a vieții superioară unei reconstrucții care ar expune pacientul unui risc crescut de sindrom de rezecție anterioară joasă (LARS). Aceste decizii se iau împreună cu pacientul, după o informare completă și o evaluare multidisciplinară", explică Conf. Univ. Dr. Florin Grama, Fellow al Societății Europene de Chirurgie Colorectală (FESCP) și al Colegiului American de Chirurgie (FACS), coordonator al Departamentului de Chirurgie Colorectală din cadrul Băneasa Tumor Center Hospital.
Tratamentul chirurgical începe cu alegerea corectă a indicației terapeutice
Nu toate cazurile de cancer de rect necesită intervenție chirurgicală. În cazul tuturor pacienților diagnosticați cu această afecțiune, statusul MMR/MSI este determinat din probele de biopsie. Aproximativ 5–10% dintre tumori prezintă un profil molecular special, dMMR/MSI-H, care le face extrem de sensibile la imunoterapie. În aceste situații, tratamentul poate conduce la dispariția completă a tumorii și chiar la evitarea intervenției chirurgicale.
O altă categorie este reprezentată de tumorile local avansate, situate în ultimii 10 cm ai rectului, care au înregistrat un răspuns clinic complet (cCR) la tratamentul neoadjuvant total (TNT). Acesta este compus din chimioterapie de inducție sau de consolidare și radioterapie. În astfel de cazuri, ghidurile terapeutice din ultimii ani acceptă fie urmărirea atentă a pacientului, prin strategia „watch and wait”, fie excizia locală transanală full-thickness, prin tehnicile TEO sau TAMIS. Acestea permit îndepărtarea leziunii fără incizii abdominale, cu păstrarea rectului, o recuperare rapidă și fără disfuncții. Pentru aplicarea acestor strategii este însă esențială evaluarea cu acuratețe a răspunsului complet la tratament. De aceea, pacienții trebuie monitorizați periodic, la intervale scurte, de aceleași echipe ultraspecializate de endoscopiști, chirurgi și imagiști.
Pentru majoritatea pacienților, tratamentul include însă rezecția segmentului de rect afectat, împreună cu excizia parțială sau completă a mezorectului. Excizia totală a mezorectului, cunoscută sub denumirea de Total Mesorectal Excision (TME), este considerată standardul de aur în chirurgia oncologică a rectului. Intervenția poate fi realizată transabdominal, prin chirurgie clasică deschisă, laparoscopică sau robotică. În funcție de particularitățile fiecărui caz, abordul transabdominal poate fi asociat și cu un abord transanal.
Chirurgia robotică: precizie într-un spațiu anatomic dificil
Pelvisul este una dintre cele mai dificile regiuni anatomice pentru chirurgul oncolog. Spațiul este îngust, iar în profunzimea bazinului osos, în imediata apropiere a rectului, se află structuri nervoase și organe implicate în funcția urinară, funcția sexuală și continența pentru materiile fecale și gaze. În aceste situații, chirurgia robotică oferă avantaje importante prin vizualizarea tridimensională, instrumentele articulate și controlul foarte precis al mișcărilor. Aceste caracteristici permit realizarea unor disecții fine în profunzimea pelvisului și facilitează conservarea structurilor anatomice, atunci când acest lucru este posibil din punct de vedere oncologic.
Pentru pacient, beneficiile pot include incizii mai mici, durere postoperatorie redusă, pierderi de sânge mai mici și o recuperare mai rapidă, fără compromisuri în ceea ce privește radicalitatea intervenției. „Tehnologia reprezintă un instrument extrem de util, însă numai dacă este pusă în valoare de o echipă chirurgicală cu expertiză, iar indicația chirurgicală este aleasă corect. Nu există o singură soluție potrivită pentru toți pacienții cu cancer de rect, iar scopul nostru este să personalizăm pentru fiecare pacient intervenția care oferă cele mai bune șanse de vindecare și cea mai bună calitate a vieții după operație”, explică Conf. Univ. Dr. Florin Grama.
Reconstrucții complexe pentru cazurile avansate
Nu toate cazurile pot fi tratate prin tehnici minim invazive. Tumorile local avansate, care invadează organele din jur, precum și cele metastatice pot necesita intervenții mult mai complexe, realizate prin abord deschis sau prin tehnici combinate.
Aceste operații pot include rezecții multiviscerale, intervenții realizate în colaborare de echipe de chirurgie colorectală și chirurgie hepatică, reconstrucții digestive complexe sau intervenții pelvine extinse. Scopul este îndepărtarea completă a tumorii și/sau a metastazelor, cu obținerea unor margini de rezecție negative (R0).
În astfel de situații, experiența echipei chirurgicale, colaborarea multidisciplinară și suportul unei secții moderne de terapie intensivă sunt esențiale pentru obținerea unor rezultate oncologice cât mai bune. În multe cazuri, intervenția chirurgicală este precedată de chimioterapie și radioterapie. Planul terapeutic este stabilit în cadrul unei comisii oncologice multidisciplinare, astfel încât fiecare pacient să beneficieze de strategia cea mai potrivită.
Păstrarea sfincterului anal, atunci când este posibil
Unul dintre obiectivele majore ale chirurgiei moderne pentru cancerul de rect este păstrarea sfincterului anal ori de câte ori acest lucru poate fi realizat în siguranță din punct de vedere oncologic. Evitarea unei stome permanente nu influențează doar recuperarea funcțională, ci și calitatea vieții, imaginea corporală, stima de sine și reintegrarea socială a pacientului.
Progresele în chirurgia oncologică, asociate tratamentelor oncologice moderne administrate înainte de operație, permit astăzi păstrarea sfincterului anal într-un număr tot mai mare de cazuri, fără a compromite siguranța oncologică.
În funcție de localizarea și stadiul tumorii și de particularitățile anatomice locale, în cadrul spitalului Băneasa Tumor Center pot fi realizate anastomoze (reconstrucții) colorectale joase, anastomoze coloanale, inclusiv prin tehnica ”delayed coloanal anastomosis" (procedura Turnbull-Cutait), precum și tehnici de tip TTSS (Transanal Transection and Single Stapled Anastomosis), toate adaptate individual fiecărui caz. Pacienții sunt informați înainte de operație despre beneficiile și limitele fiecărei opțiuni terapeutice, iar după intervenție beneficiază de monitorizare și consiliere pentru adaptarea funcției digestive, rezecția rectului influențând mecanismul defecației.
Managementul sindromului de rezecție anterioară joasă a rectului (LARS) nu se rezumă la tratarea simptomelor. Acesta poate include recomandări nutriționale, programe de reeducare intestinală, recuperare funcțională, tratament medicamentos și, atunci când este necesar, colaborarea cu gastroenterologi, nutriționiști, specialiști în recuperare medicală și psihologi. Această abordare multidisciplinară urmărește nu doar supraviețuirea oncologică, ci și menținerea unei calități cât mai bune a vieții după tratament.
Când alegem realizarea stomei (anusul contra naturii)?
Cu excepția cazurilor în care tumora invadează masiv sfincterul anal, iar rectul trebuie excizat în totalitate și stoma devine definitivă, progresul tehnic și expertiza chirurgului permit astăzi realizarea unor reconstrucții digestive extrem de complexe. Astfel, o stomă permanentă poate fi evitată într-un număr tot mai mare de cazuri, inclusiv în cazul tumorilor localizate în ultimii centimetri ai rectului, în apropierea orificiului anal.
Decizia nu se bazează însă exclusiv pe ceea ce este posibil din punct de vedere chirurgical și nu este luată niciodată unilateral. Pacientul este informat despre toate opțiunile disponibile, despre beneficiile și limitele fiecărui tip de reconstrucție, inclusiv despre riscul de apariție a LARS, precum și despre implicațiile și îngrijirile specifice unei stome permanente.
„Credem că discuțiile trebuie să fie deschise, oneste și bazate pe informații corecte, astfel încât alegerea terapeutică să fie una asumată și adaptată nevoilor, valorilor și stilului de viață al fiecărui pacient. În chirurgia modernă a cancerului de rect, succesul nu înseamnă doar o operație reușită din punct de vedere tehnic, ci și o soluție pe care pacientul o poate integra cât mai bine în viața sa de după tratament. O echipă cu experiență în chirurgia colorectală poate aprecia nu doar dacă o reconstrucție este posibilă, ci și dacă aceasta va oferi pacientului cea mai bună calitate a vieții pe termen lung”, precizează Conf. Univ. Dr. Florin Grama, Fellow al Societății Europene de Chirurgie Colorectală (FESCP) și al Colegiului American de Chirurgie (FACS), coordonator al Departamentului de Chirurgie Colorectală din cadrul Băneasa Tumor Center Hospital.
Tratamentul trebuie adaptat pacientului, nu tehnologiei
Una dintre cele mai frecvente întrebări este dacă operația robotică reprezintă întotdeauna cea mai bună soluție. Răspunsul este că nu există o competiție între chirurgia transanală, laparoscopică, robotică și cea deschisă. Fiecare metodă are indicații bine stabilite, iar alegerea se face individualizat.
Decizia ține cont de localizarea tumorii, de stadiul bolii, de particularitățile anatomice și comorbiditățile pacientului, precum și de experiența echipei chirurgicale. Această experiență se reflectă inclusiv în volumul de cazuri tratate anual. Faptul că pacienții din România pot beneficia, în cadrul aceluiași centru, de întregul spectru al chirurgiei moderne pentru cancerul de rect permite adaptarea tratamentului la particularitățile fiecărui caz. Opțiunile disponibile variază de la excizia endoscopică transanală și chirurgia laparoscopică până la intervențiile robotice și reconstrucțiile pelvine complexe.
Pentru pacienți, această abordare poate însemna șanse mai mari de vindecare, o recuperare mai rapidă și păstrarea unei calități cât mai bune a vieții după tratament.
Mai multe informații despre intervențiile de chirurgie colorectală din cadrul Băneasa Tumor Center Hospital pot fi găsite pe baneasahospital.com.
